על תזונה ואשלגן: תזונתון מספר 33 2018

מהו אשלגן? איך הוא קשור למטופלי דיאליזה? איפה הוא נמצא? ומה אפשר לאכול? ועש גם מתכון!
כל זאת ועוד בגליון הבא של התזונתון.
להורדת הגליון:
בעברית
בערבית
ברוסית

על תזונה וחלבון ומה שביניהם - תזונתון 2018 גליון 32

לחלבון חלק מרכזי בתזונה של מטופלי דיאליזה, היות והתזונה המומלצת עבור מטופלי דיאליזה הינה  תזונה עשירה בחלבון. זאת למשל בניגוד למומלץ בשלבי המחלה לפני התחלת הטיפול בדיאליזה, אז במרבית המקרים ההמלצה היא לתזונה דלת חלבון דווקא. הסיבות לצורך המוגבר בחלבון הן רבות, בינהן פירוק  מואץ של חלבוני הגוף, וכן אובדן של חלבון במהלך טיפולי הדיאליזה עצמם. מהם המזונות העשירים בחלבון? למה קשה לעתים להגיע לצריכה המומלצת? ומה אפשר לעשות?
על זאת ועוד בתזונתון מספר 32.

להלן קישורים להורדת הגליון בעברית, ערבית ורוסית.

בלינצ'ס גבינה ואננס

אננס הוא פרי טעים, בריא, עם ניחוח נפלא ולמרבה המזל גם.... בין הפירות הדלים יחסית באשלגן. אפשר כמובן לאכול אותו טרי, אך גם משומר או קפוא במשך כל השנה.
ניתן לאכול את האננס כמו שהוא, כוס אננס קצוץ גס תהיה תחליף למנת פרי.
ניתן גם לשלב את האננס במגוון מאכלים, למשל עם עוף בתנור, כתוספת לאורז בניחוח מתקתק, ואפשר גם בתוספת למילוי לבלינצ'ס גבינה בסגנון טרופי. כך מרוויחים גם מנה עשירה בחלבון, דלה באשלגן ובטעם נפלא.

בלינצ'ס גבינה ואננס

המצרכים (6-8 יחידות)

לבלילה

כוס וחצי קמח לבן
כף סוכר (אפשר להחליף בממתיק מלאכותי)
כוס וחצי מים (במקום חלב - לחסוך זרחן ואשלגן...)
2 ביצים
2 כפות שמן קנולה
כפית תמצית וניל

למילוי

250 גרם גבינה לבנה 5%
כף סוכר (אפשר להחליף בממתיק מלאכותי)
כפית תמצית וניל
2 כפות אננס קצוץ (טרי, קפוא או משומר)

אופן ההכנה

מניחים את הגבינה למילוי במסננת על גבי קערה, להגרת הנוזלים (כרבע שעה).
מכינים את הבלילה: מערבבים בקערה את המצרכים (לפי הסדר הרשום) בעזרת מטרפה.
מחממים מחבת בקוטר 24-26 ס"מ, שמים מעט שמן ומנגבים עם נייר סופג. שמים מצקת קטנה (או 3/4 מצקת גדולה) מהבלילה, מפזרים אותה באופן אחיד על כל המחבת בתנועה סיבובית, מטגנים כדקה וחצי והופכים לצד שני לכחצי דקה נוספת. מעבירים לצלחת ומסדרים בערימה.
מכינים את המילוי: מערבבים את כל המצרכים בקערה.
מכינים את הבלינצ'ס:
מניחים את הבלינצ'ס על צלחת, שמים כף מהמילוי על חלקו התחתון, מקפלים את החלק התחתון כלפי מעלה לביסוי המילוי.  לאחר מכן מקפלים את הצדדים פנימה ומגלגלים את העלה לאורכו ליצירת הבלינצ'ס.
לגיוון: ניתן להחליף את האננס בפירות יער או אפרסק קצוץ.

בלינצ'ס גבינה ואננס 

בלינצ'ס גבינה ואננס - מבט על :)

ערכים תזונתיים לבלינצ'ס 

168 קלוריות, 21 גרם פחמימות, 7 גרם חלבון, 6 גרם שומן, 90 מ"ג זרחן, 96 מ"ג אשלגן, 95 מ"ג נתרן.
מתאים לאנשים עם סוכרת, כל יחידה מהווה תחליף לפרוסת לחם וחצי בכמות הפחמימות.

בתאבון!

על זרחן ומאפים ומה שביניהם - התזונתון 2018 גליון 31

הצורך בתזונה דלת זרחן מלווה את מטופלי הדיאליזה בכל ארוחה. אז בחלב ובחומוס יש זרחן - ידוע לכולם, אבל מה עם מאכלים אחרים, למשל מאפים? על זרחן במקומות צפויים יותר ופחות ומה אפשר לעשות - בגליון הנוכחי של התזונתון.
להורדת הגליון בעברית
להורדת הגליון ברוסית
להורדת הגליון בערבית

קריאה נעימה וטעימה!

פנקייק קוטג' כפול

לאחרונה חזרתי מטיול בהולנד, שם נדמה כי הפנקייק הפך למאכל לאומי של ממש. בכל פינת רחוב מכינים פנקייקים קטנטנים וריחניים, וגם במסעדות מרבים להגישם. במסעדות בעיקר לא מגישים רק פנקייק מתוק, אלא גם פנקייק מלוח עם מגוון תוספות. למה שלא נלך על זה גם? בהשראת הטיול הכנתי הפעם פנקייק קוטג' כפול. למה כפול? כי גם בבלילה יש קוטג', וגם בעת ההגשה ניתן לאכול את הפנקייק עם קוטג', לארוחת טעימה ועשירה בחלבון.

מכינים פנקייקים בהולנד

פנקייק קוטג' כפול

המצרכים (כ - 15 פנקייקים)

כוס קמח לבן
כף סוכר
גביע קוטג' (250 גרם)
חצי כוס מים (או חלב מועשר בחלבון)
2 ביצים שלמות
2 חלבוני ביצה
כפית תמצית וניל
שמן לטיגון

אופן ההכנה

בקערה מערבבים את הסוכר, הקוטג', המים, הביצים והוניל. מוספים את הקמח ומערבבים.
מחממים את השמן במחבת, בעזרת מצקת קטנה יוצקים את הפנקייקים מהבלילה למחבת. מטגנים 1-2 דקות, עד שהפנקייק מזהיב מצדו התחתון ומופיעות בועות קטנות על צידו העליון, ואז הופכים עד להזהבת הצד השני.
מגישים חם עם גבינת קוטג' בצד.

הערות

1. בהכנה החלטתי לא להוסיף אבקת אפיה או קמח תופח, על מנת להמנע מתוספת הזרחן שהם מכילים. בשל כך הפנקייקים יצאו קצת פחות אווריריים, אך לדעתי עדין מאוד טעימים. 
2. כמו כן לא הוספתי מלח, היות ויתר הרכיבים, ובעיקר הקוטג', מכילים כבר מלח די והותר. גם מהסוכר ניתן להפחית או להמנע, בעיקר אם רוצים פנקייק בגרסה המלוחה.
3. במקום חלב שמתי מים, להפחית מכמות האשלגן והזרחן. אם לא רוצים לוותר על החלב מומלץ לנסות עם חלב מועשר בחלבון, ניתן להשיג בכל סופר.
4. ויתרתי על שני חלמוני ביצה - להפחתת הזרחן בפנקייקים.
5. גיוונים: ניתן להוסיף לבלילה גרידת לימון, קינמון לפי הטעם, או כוס פירות יער.
6. ניתן להוסיף ממתיק מלאכותי המתאים לאפיה ובישול במקום הסוכר.
7. לגרסה מלוחה ניתן לוותר על הסוכר ותמצית הווניל.
8. ניתן להגיש עם תוספות מתוקות או מלוחות לפי הטעם כגון גבינות שונות, טונה, סלט ביצים, גבינה מתוקה, יוגורט מועשר בחלבון, פירות יער, סירופ מייפל, סוכר עם קינמון.
9. מתאים לאנשים עם סוכרת, כל 2 פנקייקים מהווים תחליף לפרוסת לחם בכמות הפחמימות.

ערך תזונתי לפנקייק

66 קלוריות, 8 גרם פחמימות (6 גרם ללא הסוכר), 4 גרם חלבון, 2 גרם שומן, 48 מ"ג זרחן, 42 מ"ג אשלגן, 84 מ"ג נתרן.

פנקייק קוטג' כפול

ולסיום, מצרפת סלפי עם פסל פנקייקים מפארק השעשועים אפטלינג בהולנד, בתאבון!

אני עם פסל הפנקייקים באפטלינג

מאפה כל כך יפה

מאפה שמרים ותפוחים

המתכון הבא מבוסס על מתכון של השף ישראל אהרוני, שפורסם לרגל חג החנוכה, בתור מאפה שמזכיר במשהו סופגניות. אני אהבתי את הפשטות (היחסית) של ההכנה, את האפשרות לשים מגוון מילויים מתוקים או מלוחים, ואת השימוש בבצק שמרים, שחוסך את השימוש באבקת אפיה או סודה לשתיה לצורך ההתפחה. אני בחרתי כאן מילוי על בסיס תפוחים (לשמור לראש השנה!), אך אפשר לשים מילויים שונים על בסיס גבינות, בשר טחון, וירקות/פירות דלי אשלגן באופן יחסי כגון בצל, כרובית, קישואים, אגסים, תותים או דובדבנים.

מה הבעיה עם אבקת אפיה או סודה לשתיה? סודה לשתיה מכילה כמויות גבוהות של נתרן (מלח), ואבקת אפיה מכילה גם היא נתרן, אך בעיקר כמות גדולה של זרחן. בנוסף, הזרחן שבאבקת אפיה הוא מסוג שנספג בשיעור גבוה לדם (זרחן אנאורגני), בניגוד לזרחן המצוי בשמרים, הנספג בשיעורים נמוכים בהרבה. בהתחשב בקושי הקיים לעתים קרובות באיזון רמות הזרחן בקרב אנשים עם אי ספיקת כליות, ובעיקר במטופלים בדיאליזה, לדבר זה יש משמעות. 

האפיה עם שמרים הפכה לקלה יותר עם הופעתו של קמח השמרים על המדפים, החוסך את הצורך לקנות מספר מוצרים ולמדוד כמויות. יתרון נוסף של אפיה ביתית הוא שליטה בכמויות המלח והסוכר המוספים למתכון. 

המצרכים

לבצק

5 כוסות קמח שמרים (700 גרם)
כוס מים, חמימים
2 כפות סוכר
חצי כוס שמן זית או קנולה
חצי כפית מלח
ביצה טרופה

למילוי

6 תפוחים ירוקים, קלופים וחתוכים לקוביות קטנות

50 גרם חמאה או שמן קנולה
4 כפות סוכר או ממתיק מלאכותי מתאים לאפיה במתיקות דומה
קליפה מגוררת של לימון אחד
מיץ מלימון אחד
כפית וחצי קינמון

אופן ההכנה

מכינים את הבצק: שמים את כל חומרי הבצק בקערה, ולשים בעזרת וו הלישה או ביד כעשר דקות, עד לקבלת בצק חלק ונוח לעבודה. אם יבש מדי מוסיפים מעט מים, ואם דביק מוסיפים מעט קמח. מכסים במגבת או ניילון נצמד ומניחים לתפיחה במשך כשעתיים.
בינתיים מכינים את המילוי: מקלפים, מנקים וחותכים לקוביות קטנות  6 תפוחים, רצוי ירוקים. מטגנים את התפוחים בחמאה במשך כ - 2 דקות, ומוסיפים את מיץ הלימון, הסוכר (או הממתיק) וגרידת הלימון. מבשלים על אש גבוהה כשלוש דקות נוספות, ומסירים מהאש. מוסיפים את הקינמון, מערבבים ומצננים.
מכינים את המאפים: את הבצק שסיים לתפוח מחלקים ל - 16 כדורים. כל כדור מרדדים על משטח מקומח לעיגול. במרכז כל עיגול שמים כף וחצי מהמילוי. אוספים את שולי עיגול הבצק מעל המילוי, צובטים ומהדקים לקבלת כדור ממולא.
מסדרים בתבנית: לוקחים תבנית קפיצית 22-24 ס"מ (למעשה דרושות 2 תבניות לכמות הזו), ומשמנים אותה בשמן זית/קנולה. מסדרים את כדורי הבצק בתבניות במרחק של כחצי ס"מ זה מזה. מכסים את התבניות בניילון נצמד או מגבת, ונותנים להם לתפוח עוד כחצי שעה.
אופים: מורחים כל כדור בביצה טרופה, ומכניסים לתנור שחומם מראש ל - 180 מעלות למשך כ - 45 דקות, עד שהבצק משחים.

המילוי מוכן

המאפה מוכן... איזה ריח! כל אחד מוזמן לקחת כדור

ערך תזונתי למנה עם סוכר (16 מנות)

275 קלוריות, 41 גרם פחמימות, 5.4 גרם חלבון, 9 גרם שומן, 65 מ"ג זרחן, 94 מ"ג אשלגן, 79 מ"ג נתרן.

ערך תזונתי למנה עם ממתיק במילוי (16 מנות)

261 קלוריות, 32 גרם פחמימות, 5.4 גרם חלבון, 9 גרם שומן, 65 מ"ג זרחן, 94 מ"ג אשלגן, 79 מ"ג נתרן.
מתאים לאנשים עם סוכרת, כל כדור מאפה מהווה תחליף לשתי פרוסות לחם בכמות הפחמימות.

בתאבון!

הטיפול במחלת כליות: זרקור על התזונה

הטיפול התזונתי במחלת כליות על המפה:  בחודש נובמבר השנה פורסם מאמר¹ העוסק בדיוק בנושא זה בעיתון הרפואי היוקרתי ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין. בין מחבריו של המאמר ד"ר קלנטר-זדה, מהחוקרים המובילים בעולם בתחום התזונה במחלת כליות, שאף יגיע לישראל להרצות על המאמר בפני קהל מקצועי בסוף דצמבר (הזמנה מצורפת בהמשך). לנושא חשיבות רבה, היות ועל פי ההערכות כיום כ – 10% מהמבוגרים ברחבי העולם סובלים מאי ספיקת כליות כרונית, ולטיפול התזונתי חלק חשוב בטיפול הכולל במחלה, והפחתת התחלואה והתמותה כתוצאה ממנה.

מאמר בתזונה: NEJM

הזמנה למפגש עם ד"ר קלנטר-זדה. אנשי המקצוע מוזמנים

חלבון

המאמר דן במרכיבים תזונתיים שונים הקשורים באי ספיקת כליות כרונית, ובראשם החלבון. ככל שמחלת הכליות מתקדמת הולכים ומצטברים בגוף תוצרי פירוק של חלבון (מצב הנקרא אורמיה), הגורמים בין היתר למצב דלקתי ולתופעות של פגיעה בחוש הטעם, הריח והתיאבון. ספיגת רכיבי תזונה במעי נפגעת עקב השפעת האורמיה על המיקרוביום ועל תאי האפיתל של המעי. במצבים מתקדמים יותר ניתן לראות גם אובדן מסת שריר ושומן, המוחמרים במידה וקיימות מחלות רקע נוספות. לכן,  במקרים רבים נראה ירידה במצב התזונתי וצורך בטיפול מתאים.  

ההמלצה לצריכת חלבון בשלבים בינוניים עד מתקדמים של אי ספיקת כליות כרונית ללא טיפול בדיאליזה ובמצבים של פרוטאינוריה (הפרשת חלבון בשתן) היא 0.6-0.8 גרם חלבון לק"ג משקל גוף. כמויות חלבון אלה מספקות את צרכי הגוף, בעיקר אם אין מחלות רקע נוספות, והחלבון הנצרך הוא לפחות 50% בעל ערך ביולוגי גבוה (מהחי, דוגמת מוצרי חלב או ביצים). כמו כן חשוב להקפיד על צריכת אנרגיה (קלוריות) מתאימה (30-35 קק"ל/ק"ג), ומעקב תזונתי רציף.

לאנשים המצויים בסיכון גבוה לפתח מחלת כליות, בהם אנשים עם סוכרת ו/או יתר לחץ דם, אנשים עם מחלת כליות פוליציסטית, או אנשים שנותרו עם כליה אחת עקב גידול סרטני או תרומת כליה, מומלץ לשמור על צריכת חלבון יומית קטנה מ – 1 גרם חלבון לק"ג, עם דגש על מקורות חלבון צמחיים, על מנת להימנע מעומס יתר על הכליות.

נתרן אשלגן וזרחן

בנוסף לחלבון דן המאמר במרכיבים תזונתיים נוספים הקשורים לטיפול התזונתי במחלת כליות, ביניהם נתרן (מלח), אשלגן וזרחן. הגבלת מלח מומלצת במקרים של מחלת כליות כרונית לאיזון יתר לחץ דם ומניעת צבירת נוזלים, ולה השפעה סינרגיסטית עם דיאטה דלת חלבון להפחתת העומס על הכליות והקטנת הפרוטאינוריה. על פי המאמר ¹ אין הצדקה להגבלה חמורה של 1.5 גרם נתרן ליום, אלא הגבלה לפחות מ – 4 גרם נתרן ליום באופן כללי במחלת כליות, ובמקרים של פרוטאינוריה לפחות מ- 3 גרם ליום. 

הגבלת אשלגן היא הגבלה נפוצה במקרים של מחלת כליות עקב החשש מהיפרקלמיה. עם זאת מזונות עתירי אשלגן, בעיקר פירות וירקות, הם דווקא מהמזונות המומלצים לתפריט בריא בין היתר למניעת מחלות לב לאוכלוסיה הכללית. לפיכך יש לשים לב שגם בעת הגבלת אשלגן יש לכלול בתזונה היומית ירקות ופירות עם תכולה נמוכה יותר של אשלגן, ולהעזר בשיטות בישול המפחיתות את כמות האשלגן במזון, דוגמת הרתחה במים.

צריכת זרחן גבוהה אינה מומלצת בכל שלבי מחלת הכליות, גם אם רמות הזרחן בדם עודן תקינות. מומלץ במיוחד להימנע ממזונות מעובדים המכילים תוספי זרחן אנאורגני, הנספג בשלמותו בגוף. במקרים של חשש לתת תזונה, בעיקר בקרב מטופלי דיאליזה, חשוב לאפשר צריכה חופשית יותר של מזונות, גם אם היא מלווה בצריכת זרחן גבוהה יותר, על מנת לספק העשרה תזונתית מתאימה. ניתן להעזר בקושרי זרחן על מנת לאזן את רמות הזרחן לפי הצורך.

תזונה בדיאליזה

בעוד לאנשים עם מחלת כליות ללא טיפול בדיאליזה ממליצים להפחית בצריכת החלבון, כאשר מדובר על מטופלי דיאליזה המלצה זו משתנה מקצה לקצה: התפריט המומלץ למטופלים בדיאליזה הוא רב חלבון דווקא, עם 1.2-1.4 גרם חלבון לק"ג ליום, ואף למעלה מכך לפי הצורך¹. תת תזונה באנרגיה וחלבון היא בעיה נפוצה בקרב מטופלי דיאליזה, ונעה בין  30%-75% מהמטופלים לפי הערכות שונות² . תת תזונה בקרב מטופלי דיאליזה נמצאה כגורם המגביר תחלואה ותמותה², והיא נובעת בין היתר מצריכת מזון מופחתת, איבוד רכיבי תזונה לדיאליזה ומצב דלקתי.  

בקשישים, שמספרם הולך וגדל בקרב מטופלי הדיאליזה, הבעיה חמורה עוד יותר, עם כל הקשיים התזונתיים המתלווים לגיל, הנוספים לאלו שמקורם במחלת הכליות ובטיפולי הדיאליזה עצמם³.

גם סקר שבדק את המצב התזונתי בקרב מטופלי דיאליזה בישראל⁴  מצא כי מרבית המטופלים צורכים פחות קלוריות וחלבון מהמומלץ. לכמעט 70% מהנבדקים היו רמות אלבומין (חלבון בדם) נמוכות מהרצוי, וכמעט 60% מהנבדקים היו בתת תזונה. רק אחוזים נמוכים מהמשתתפים קיבלו תוספי תזונה, ובאופן פרדוקסלי 50% מהמשתתפים היו בעודף משקל או השמנה. מה שמדגיש את העובדה כי עודף משקל או השמנה אינם מעידים על מצב תזונתי תקין. עוד על תוצאות הסקר ניתן יהיה לשמוע במפגש שייערך בהמשך החודש (פרטים לעיל) מפרופ' טליה ויינשטיין, מעורכות המחקר. 

אז מה עושים?

טיפול תזונתי ומעקב צמוד אחרי מטופלי הדיאליזה הוא חיוני לשמירה על מצב תזונתי תקין, והפחתת תחלואה ותמותה באוכלוסיה רגישה זו. הטיפול התזונתי כולל התאמת תפריט אישי לכל מטופל על פי מצבו התזונתי, תוך מתן דגש להעדפותיו, התאמה בין הטיפול התזונתי והתרופתי, ומתן תמיכה תזונתית באמצעות מזונות מועשרים ו/או תכשירי מזון רפואי לפי הצורך⁵. טיפול בתכשירים אלה, בזמן טיפולי הדיאליזה או ביניהם, נמצא כמשפר מצב תזונתי, ומפחית תחלואה, תמותה ואישפוזים.

כמו כן לאחרונה יצא בישראל נוהל חדש של משרד הבריאות⁶, המסדיר את התפריט הניתן למטופלים במהלך טיפולי הדיאליזה, ומבטיח אספקת חלבון וקלוריות נאותה במהלך הטיפול, דבר שנמצא כתורם למצב התזונתי הכללי^7,8.

רשימת מקורות 

1.           Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional Management of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2017;377(18):1765-1776. doi:10.1056/NEJMra1700312.

2.           Kang S, Chang J, Park Y. Nutritional Status Predicts 10-Year Mortality in Patients with End-Stage Renal Disease on Hemodialysis. Nutrients. 2017;9(4):399. doi:10.3390/nu9040399.

3.           Johansson L, Fouque D, Bellizzi V, et al. As we grow old: nutritional considerations for older patients on dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2016;(May):gfw201. doi:10.1093/ndt/gfw201.

4.           Boaz Mona. Imported from http://www.e-med.co.il/mobile/?CatID=10&ContentID=641912. 2017. http://www.e-med.co.il/mobile/?CatID=10&ContentID=641912.

5.           Benner D, Brunelli SM, Brosch B, Wheeler J, Nissenson AR. Effects of Oral Nutritional Supplements on Mortality, Missed Dialysis Treatments, and Nutritional Markers in Hemodialysis Patients. J Ren Nutr. 2017:1-6. doi:10.1053/j.jrn.2017.10.002.

6.           הנחיות לניהול הטיפול והמעקב התזונתי בדיאליזה. Full-Text.; 2017. https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/Guidelines_management_nutritional_treatment_dialysis.pdf.

7.           Kalantar-Zadeh K, Ikizler TA. Let them eat during dialysis: an overlooked opportunity to improve outcomes in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2013;23(3):157-163. doi:10.1053/j.jrn.2012.11.001.

8.           Kistler BM, Benner D, Burrowes JD, et al. Eating During Hemodialysis Treatment: A Consensus Statement From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. J Ren Nutr. 2018;28(1):4-12. doi:10.1053/j.jrn.2017.10.003.